KINCSES GYULA, AZ UJ ÁLLAMTITKÁR

Az alapellátás 1992-ben kialakított alapelvei ma is érvényesek, de ezek részben formalizálódtak, illetve meg sem valósultak. Másrészt szakítani kell azzal a sztereotípiával, amelyik az alapellátást a háziorvosi rendszerre egyszerûsíti.Az alapellátás alapelveit érdemes ismét megfogalmazni és megerõsíteni:
− a beteg választásán alapuló tartós (nem eseti, nem epizód jellegû) kapcsolat;
− az alapellátás a „beteg egészségének gazdája”:
o egészség-manager: periodikus és állapotkorrigált ellenõrzések, szûrések koordinálása,
leletek gyûjtése, személyes egészségterv készítése stb.,
o betegség-manager: az aktuális betegségek kezelése, a kezelés szervezése;
− normatív jellegû (nem fee for service alapú…) finanszírozás.

A fenti alapelvek megtartandók, de érdemi átalakítás szükséges, amely érinti:
− a háziorvosi rendszerre épülõ alapellátás átértelmezését,
− a tevékenységgel kapcsolatos elvárások megfogalmazását,
− a finanszírozásban a teljesítmény-arányosság megváltoztatását,
− az alapellátás beágyazását a megváltozó egészségügyi szerkezetbe.

A háziorvosi rendszerre épülõ alapellátás átértelmezése
A háziorvos ma jellemzõen egy egy-orvosos praxist jelent, amely általános „alap” ellátást nyújt, és szervezi a hozzá forduló/õt választó betegek ellátását. Mûködési formája a praxis, amelynek vezetõje a háziorvosi szakvizsgával rendelkezõ általános orvos.
A késõbbiekben azt kell elérni, hogy az alapellátás lehetséges szervezeti formái illeszkedjenek a gyakorlathoz, azaz mindenki számára az a szervezeti forma nyújthassa az alapellátást, ami hatékony és a beteg számára a legjobb megoldás. Ez nem kizárólag a háziorvos! Ilyen szervezeti forma lehet:
− háziorvos,
− „üzemorvos”,
− kiegészítõ biztosítás orvosa,
− szakgondozás,
− csoportpraxis.
Tehát mindenki számára az élethelyzete és betegsége szerinti optimális szervezet nyújtaná az
alapellátást. Ehhez az szükséges, hogy a háziorvosokon kívül egy alapellátási licencvizsga letétele után a többi kör is vállalhasson alapellátási funkciót. Ez ma Magyarországon eretnekségnek tûnik, de országok sora mûködik így, pl. Németország vagy Ausztria, hogy csak az ismertebbeket említsem.

Az egyes körök rövid indokolása:
− A foglalkozás-egészségügyben ez a probléma részben rendezett, csak az átlépést kell
megkönnyíteni, azaz a szakvizsga helyett licence is legyen elég. Ez a lépés alkalmas lehet a
foglalkozás-egészségügy amúgy is esedékes szakmai újra-definiálására. Így – eltérõ forrású
finanszírozásból – egy kézbe lenne a beteg munkahelyi egészségi kockázatának, és az ettõl
független betegségeinek kezelése. Ez számtalan élethelyzetet kezel, és jelentõs munkaidõ-kiesést elõzhet meg: nem kell félnapokat hiányozni csak azért, hogy a beteg beutalóért el tudjon menni a háziorvosához.
− A kiegészítõ biztosítások elvben ma is végeznek állapotfelmérést, szerveznek szûréseket, de
ezek eredménye részben konzekvencia nélküli, hiszen a gyógyítás szervezésére nincs meg a
megfelelõ jogosítványa a pénztár vagy biztosítói orvosnak. Ezért meg kell engedni, hogy teljes felelõsséggel végezhessék az alapellátási funkciókat, amely itt kiegészül az önkéntes biztosítás többlet-szolgáltatásaival. Így az alapbiztosítás és a kiegészítõ biztosítás párhuzamosság helyett szinergista viszonyba kerül.
− Bizonyos krónikus betegségben szenvedõ betegkörök számára lehetõvé kell tenni azt, hogy a szakgondozás (diabetológia, allergológia stb.) ne csak a jellemzõ krónikus alapbetegség
tekintetében gondozza a beteget, hanem számára a speciális szakellátás mellett terjeskörû
alapellátást is nyújtson. A rendszer szakgondozás esetén emelt fejkvótával mûködhet megfelelõen.
− Ma már életszerû az az igény, hogy egyes betegek szeretnének definitív ellátást kapni, és
számunkra a gyógyulás hatékonysága, sebessége, egyszerûsége fontosabb, minthogy az
alapellátást egyetlen személy nyújtsa számukra. Ezért célszerû megengedni, hogy az
alapellátást egy orvos csoport, egy csoportpraxis nyújtsa. Elképzelhetõ, hogy a csoportpraxis
minimális szakmai összetételét célszerû meghatározni (belgyógyász, gyerekgyógyász, nõgyógyász, prevenciós nõvér…). Ennek a megoldásnak többek között az „Egészségház” koncepcióban lehet kiemelt jelentõsége. (lásd melléklet.)

A tevékenységgel kapcsolatos elvárások megfogalmazása
Az alapellátás diszfunkciójának egyik oka a tevékenység szabályozatlansága.
Nincs meghatározva megfelelõen az alapellátás elvárt tevékenysége, nem megfelelõ arányú a protokollszerû mûködés. Ez egyrészt eredményességi problémákat vet fel, másrészt költség-generáló.
Újra kell definiálni
− a praxis alaptevékenységeként (egészség-management) végzendõ kötelezõ háziorvosi
„alapszûrést”, állapotfelmérést (régi nevén: törzskarton), mindezt összhangba kell hozni a
szûrõvizsgálatok rendjével, és az alapvetõ jelek, tünetek kivizsgálási protokolljával,
− az alapellátás dokumentációs rendjét,
− az egyes krónikus megbetegedések gondozási protokollját, és
− az egyes vizsgálat-kéréseket megelõzõ vizsgálati protokollhoz kell kötni.
Ennek megfelelõen az alapellátásban az alábbi három területen kell a protokoll-fejlesztést erõsíteni:
− „alapvizsgálat” – állapotfelmérés a talált jelek és tünetek függvényében,
− krónikus betegségek gondozása,
− jelek – tünetek („fejfájás”, „szédülés” stb.) kivizsgálásának protokolljai, szemben az eddigi
diagnózis-központú protokoll-fejlesztéssel.
A szabályozott mûködés (és az alapellátás munkájának megerõsítésének) alapja a régen törzskarton- kitöltésnek nevezett alapvizsgálat és alap-dokumentációs rend.
Az egészség-karton tartalmazza:
- az életkor és alapbetegség függvényében kötelezõen elvégzendõ állapotfelmérõ vizsgálatokat, és azok eredményeit,
- a kötelezõ/ajánlott szûréseken való részvételeket, illetve azok eredményeit,
- a gondozásba vételt (sz.e.),
- a tervezett ellenõrzéseket,
- a személyes egészségtervet: szükséges kontrollok, együttmûködés, életvezetési tanácsok, közös célok (fogyjon 10 kilót, szokjon le stb.). Az egészség-tervet (és ezzel az állapotfelmérést)a beteg aláírja, hogy megértette és elfogadja (vagy megértette, de nem fogadja el…).

A finanszírozás átalakítása
A finanszírozásban az alapelvek formalizálódását kell megakadályozni, azaz a normatív finanszírozás tevékenység-arányosságát kell javítani.
A javasolt változások lényege:
• Csak az alapellátás által végzett állapotfelmérõ és terápiás, életvitel-tervezésen alapuló
alapvizsgálaton átesett, szabályosan dokumentált beteg (a beteg által aláírt törzskarton) után
jár fejkvóta.
• A beteg választásának érvényessége fordítottan arányos a súlyszámmal.
• A súlyszám nemcsak az életkorral korrigált, hanem a gondozott krónikus betegségekkel is.
Bizonyos gondozási súlyszám-szorzót csak szakgondozások (allergológia, diabetologia) számolhatnak el.
• A törzskarton-kitöltésért (állapotfelmérés és „egészség terv” készítésért) tételes finanszírozás jár, havi limit mellett.
• Megmarad bizonyos fix elem (területi pótlék, stb.), de csak a területi ellátási kötelezettséggel
rendelkezõ háziorvosok kaphatják meg, illetve olyan egyéb formációk, amelyek átvállalták az
ellátatlan háziorvosi praxis területi ellátási kötelezettségét.
A rendszer a késõbbiekben alkalmas arra, hogy aki nem regisztrált a háziorvosnál, és nem vett részt az alapvizsgálaton, vagy nem fogadta el a személyes egészségtervet, az a bonus – malus rendszernél hátrányba kerül.
Valahova: a TEK nélküliek beengedése a rendszerbe kötelezõ átalánydíjas co-payment-ért

Az alapellátás beágyazása a megváltozó egészségügyi szerkezetbe
Alapvetõ feladat, hogy meg kell szüntetni az alapellátás relatív izoláltságát. Erõsíteni kell a kapcsolatait az ellátórendszer többi ágával, de az egészségügy egyéb szegmenseivel (ifjúság-egészségügy, foglalkozás-egészségügy) és a szociális szférával, illetve helyi közösségekkel is.
Ennek eszközei:
- a lakosságközeli ellátások integrálása (Egészségház modell, illetve ennek preferálása,
csoportpraxis),
- az ellátás-szervezés kiterjesztése (IBR modell),
- a kiegészítõ biztosítások bekapcsolása (a kötelezõ és önkéntes szûrések egységes kezelése,
illetve a kiegészítõ biztosítás patient-manager orvosa is lehessen háziorvos stb.),
- a helyi egészségfejlesztési színterekkel való együttmûködés erõsítése,
- informatikai támogatás (leletek küldése, fogadása, távkonzílium, beutalás, elõjegyzés stb.).
Az alapellátás új rendszerét (szabályozását) úgy kell megtervezni, hogy lehetõséget teremtsünk az ellátás-szervezési, betegút-meghatározási szempontok érvényesítésére (IBR, térségi egészség- gazdálkodó közösségek, biztosítók stb.).
Az „Egészségház” koncepció, a csoportpraxis segíti az alapellátásnak a mikro-, illetve kistérségi szervezõdését, mert a jelenlegi széttagoltság nem fenntartható.
Az alapellátás átértelmezésében nélkülözhetetlen elem a speciálisan képzett szakdolgozók,
diplomás nõvérek szerepének növelése. A korszerû alapellátás önálló szakdolgozói munkára is épül. Ilyen az önálló „nõvér-rendelés” a csoportpraxisban az ápolási–ellenõrzési szakápolási feladatokra, illetve a prevenciós nõvérek feladat- és korcsoportosan (védõnõ, dental nurse, egyes betegcsoportok gondozása, „idõs-védõnõ” stb.)
A dolgozat alapvetõen a jelenlegi háziorvosi rendszer átalakításával foglalkozik, és nem érinti a tágan értelmezett alapellátásba beletartozó egyéb szolgálatokat: védõnõi rendszer, iskola-egészségügy, ügyelet. Az iskolaorvosi rendszer erõsen formalizálódott, hatékonyabb lenne olyan diplomás nõvéreket képezni, akik pedagógiai képzést is kapnak, és az iskolai szûrések, állapotfelmérések, védõoltások szervezése mellett az egészségtan oktatását is el tudnák látni.

Összegzés
Az alapellátás érdemi átalakításra érett. Az 1991-ben meghirdetett elvek erõsen formalizálódtak, és az alapellátás a jelen szervezeti formájában nem tud megfelelni a változó szakmai és társadalmi változásoknak. Érdemi változások nélkül nemcsak a diszfunkciói nem oldódnak, de még a ma mûködõ rendszer sem tartható fenn. Az átalakításban át kell értelmezni az alapellátás fogalmát: szakítani kell azzal a tradícióval, hogy az alapellátás egyenlõ az erre szakosodott szakorvos által mûködtetett, egy-orvosos praxissal (hol körzeti,
hol háziorvosi néven.) Ezért az alapellátást a szó eredeti értelmében kell használni: a közvetlenül igénybe vehetõ, tartós kapcsolaton alapuló, az egészségünk (nemcsak betegségünk) menedzselésével foglalkozó ellátó- szervezetet kell alapellátásként meghatározni, ami nemcsak a jelenlegi háziorvosi rendszert jelenti.

Az általam javasolt változások elõnyei:
− Az alapellátás jobban betölti eredeti funkcióját, a beteg egészségének gazdájává válik.
− Lehetõvé teszi az alapellátás színvonalának, definitív-ellátó képességének erõsítését.
− Megszünteti az eddigi párhuzamosságokat, a beteg az élethelyzetének megfelelõ orvost
választhat, valóban egy gazdája lesz az egészségének.
− Bõvíti az alapellátási kört, reálissá teszi az alapellátás megerõsítését, és esélyt ad arra, hogy ne legyen érdemi ellátási hiány.
− Úgy tágítja ki az alapellátási kört, hogy közben a területi pótlékon keresztül megadja a védelmet a háziorvosoknak, illetve ezen keresztül megadja a mozgásteret a vidéki ellátatlanság ellen.
− Számonkérhetõvé, elszámoltathatóvá teszik az alapellátás munkáját.
− Úgy lesz teljesítményarányos a finanszírozás, hogy nem alakul fee for service jellegûvé a
finanszírozás.
− Többletforrás-igény nélkül javítja az ellátás hatékonyságát és minõségét.
− Illeszkedik az egészségügyi reform-folyamatba, erõsíti a beteg választási lehetõségeit,
megalapozza a fogyasztóvédelmet, bekapcsolja a kiegészítõ biztosításokat.

Budapest, 2007. július 24.

Kincses Gyula
fõigazgató

Hozzászólás a fórumon>>>