VÉLEMÉNYEK AZ EGÉSZSÉGÜGY REFORMJÁRÓL IV.

 Ezt kell megenni?

Zavaros struktúra, szakmailag magyarázhatatlan döntés, az egészségügy zuschlagosítása, avagy „az elsõ reformlépés, ami nem vesz el”. Utóbbi kijelentés Horváth Ágnes egészségügyi miniszteré, elõbbi vélemények ellenzéki pártok vezetõitõl, szakpolitikusaitól származnak a koalíciót alkotó pártok szeptember 24-i, az egészségbiztosítás hazai rendszerének átalakítását jelentõ megállapodásáról. Az átalakítás alapelvei hosszas vitákat követõen megszülettek, de hogy pontosan mivé is alakul át a társadalmi berendezkedést jelentõsen meghatározó nagy rendszerek egyike, ma még nem egészen világos. Számos kérdést ugyanis nyitva hagyott a tárgyalódelegációk által is politikainak minõsített döntés. Ennek nyomán a legfontosabb részletkérdésekrõl, így például a menedzsmentjogok alakulásáról egyelõre semmi sem tudható, pedig ezek ismerete (és megszerzése) nélkül a biztosítótársaságok aligha vállalják, hogy 49 százalékos tulajdonrészt szereznek a honpolgárok ellátását szervezõ, alapvetõen a megyékre épülõ „kis OEPekben”. A miniszterelnök által megregulázott MSZP és az SZDSZ politikusai annyit már eldöntöttek, hogy jövõre a megyékben 18, a közép-magyarországi régióban pedig négy pénztár alakulhat. Megválaszolatlan kérdések azonban szép számmal akadnak még, amelyek újabb koalíciós feszültségeket vethetnek fel.
Hogy miben egyezett meg az SZDSZ és az MSZP szeptember 24-én, azt nemcsak a kívülállók, de feltehetõen az érintett koalíciós partnerek sem tudják valójában. Ilyen rendszer ugyanis sehol a világon nem mûködik, ami önmagában véve még nem lenne baj, ha a „választott modell” nem tûnne túlságosan öszvérmegoldásnak, ha nem lenne benne mindenütt a kicsit neked, kicsit nekem elv. Nem véletlen, hogy a Magyar Demokrata Fórum (MDF) Bacsó Péter Tanúja után szabadon egyszerûen magyar narancsnak minõsíti az elképzelést: „Kicsi és savanyú, de a miénk. Ezt kell megenni?”
A koalíciós döntés értelmében jövõre elvben akár 22 új egészségbiztosítási pénztár szervezheti a betegek ellátását: tizennyolcat a régi megyéket jelentõ területeken, négyet pedig a fõvárost és Pest megyét együtt jelentõ közép-magyarországi régióban alakíthatnak meg. Megkötés, hogy a biztosítóknak legalább 500 ezer, legfeljebb 1,5 millió taggal kell rendelkezniük, így aztán – mint arra dr. Gógl Árpád egykori egészségügyi miniszter, a Fidesz szakpolitikusa figyelmeztet: van némi ellentmondás a számok körül. A megyékben – néhány helyet leszámítva – nem élnek félmillióan, így nyilvánvaló, hogy a megadott elvek alapján 22 biztosító nem mûködhet. Legfeljebb 7-8, amelyek egyenként több területet is ellátnak majd.
Egyelõre azonban kérdés, hogy a pénztárak legfeljebb 49 százalékos kisebbségi tulajdonrészére licitálnak- e befektetõk, avagy teljesen állami, sokak által csak kis OEP-ként emlegetett biztosítók szervezik majd az ellátást. Kökény Mihály korábbi miniszter, az Országgyûlés Egészségügyi Bizottságának elnöke, az MSZP tárgyalódelegációjának tagja szerint, amikor a törvény hatályba lép – ez a tervek szerint jövõ január elseje –, akkor összesen 22 engedélyt adnak majd ki. 2008 az átmenet éve lesz, és amire a folyamat befejezõdik, Kökény szerint a pénztárak érdekeltek lesznek abban, hogy egyesüljenek, azaz „2009-re már minden bizonnyal csak 8–10 pénztár lesz”.
Egyesülnek, de nincs monopólium
 A magánbefektetõk összeférhetetlenségére vonatkozóan a javaslat a többi közt kimondja, hogy a pénztár magánbefektetõje „csak olyan személy lehet, aki független a kötelezõ egészségbiztosítási pénztár óvatos, körültekintõ és megbízható mûködését veszélyeztetõ befolyástól, és biztosítani képes a pénztár megbízható, gondos tulajdonosi irányítását és ellenõrzését”. Továbbá, „akinek üzleti kapcsolatrendszere és tulajdonosi szerkezete átlátható, ezáltal nem zavarja a pénztár feletti hatékony felügyelet gyakorlását; illetve aki másik pénztárban sem közvetett, sem közvetlen részesedéssel nem bír.”
A megyei pénztárak egyesülhetnek, de a koalíciós megállapodás szerint a taglétszámnak 2008. október elsejére mindenütt el kell érnie az alsó korlátot, és a bejelentkezettek száma sehol sem haladhatja meg a monopóliumok létrejötte ellen kitalált 1,5 milliós felsõ határt.
Amennyiben lesz olyan megye, amelyre nem licitálnak, ott új pályázatot írnak ki, s ha ez sem jár sikerrel, akkor „kényszermegoldás jöhet” – fogalmazott elsõ sajtótájékoztatóinak egyikén a szakminiszter. Errõl azonban nem árult el részleteket. Mint mondta, „egy megye sem marad ellátatlanul, de a szakmai, jogi egyeztetések még csak most kezdõdnek”.
Jó lesz a magántõkének is?
Horn Gábor, a szabaddemokraták koalíciós koordinációért felelõs államtitkára mindenesetre nem tart attól, hogy esetleg nem lesznek érdeklõdõk. „Az új rendszer nemcsak a biztosítottaknak lesz jó, hanem a magántõkének is” – mondta a hvg.hu-nak, jelezve, hogy szándékaik szerint a biztosítóknak erõs jogokat és valódi beleszólást biztosítanak majd. A cégek esetleges szerepvállalásával kapcsolatban dr. Váradi Péter, az AXA Egészségpénztár ügyvezetõ igazgatója a Medical Tribune-nek azt mondta: nem hiszi, hogy bármely biztosító véleményét megismerhetnénk a tenderek jövõ évi kiírása elõtt. Az eddig napvilágra került információk ugyanis nem elégségesek a felelõs döntéshez. Egyelõre tehát sem kategorikus nemet, sem lelkes igent nem hallhatunk a társaságok képviselõitõl arra nézve, vajon óhajtanak- e részt vállalni az egészségpénztárak mûködtetésében. Az bizonyos, hogy a verseny lehetõsége mellett garanciákat szeretnének kapni; biztosak szeretnének lenni abban, hogy kisebbségi tulajdonosként is befolyásolni tudják a döntéseket, valamint, hogy esetleg megváltozó politikai akarat esetén sem megy kárba befektetésük.
Márpedig a Fidesz az elmúlt idõszakban többször ígéretet tett arra, hogy hatalomra kerülése esetén visszaállítja a jelenlegi rendszert.
– Tudomásul veszem az alkut, amely megköttetett, de inkább starthelyzetnek, mint végállapotnak tekintem – fogalmazott Váradi Péter, aki érdekesnek minõsítette a kompromisszumot. Mint mondta, valószínûleg nem ez a legtökéletesebb megoldás, de javítható lesz az évek során. Hasonlóképpen nyilatkozott Pál Zoltán, a Generali ügyvezetõ igazgatója is, aki a Világgazdaságnak azt mondta: nem lehet megfelelõen mûködtetni egy olyan rendszert, ahol az ügyfelek jelentõs része egy néhány megyébõl álló egységes régióban van, a maradék pedig szerte az országban. Azt remélte ugyanakkor, hogy „hosszabb távon letisztul a rendszer”.
– Az egészségügyi ellátás jövõjét meghatározó tervekrõl mindig csak koncepciótöredékek hangzottak el – mondta. – Talán, mert a részletekhez érve mindig kiderült, hogy bonyolult rendszerrõl van szó, amelynek átalakítása legalább két év elõkészítõ munkát igényel. Az összefüggésekrõl máig nincs szó, a legfontosabb kérdésekre továbbra sincs válasz, így Pusztai Erzsébet biztos benne, hogy a részletek kidolgozása újabb koalíciós feszültségekhez vezet majd.
Nem tudható ugyanis például, mi az ellátási csomag tartalma és ki határozza azt meg? Pedig ez nem kevesebbrõl szól, mint hogy milyen ellátásokra lesznek jogosultak a betegek, és ki változtathat ezen? Kérdés az is, mi lesz a szabad orvosválasztással, e rendszerben ugyanis a beteg csak akkor választhatja meg orvosát, ha biztosítót választ, ugyanis csak ahhoz az orvoshoz, intézményhez mehet, akivel, amellyel a biztosítónak szerzõdése van. Az MDF nem érti, hogy vajon a biztosító – amely a beteg helyett válogat az orvosok, a szolgáltatók között – milyen alapon teszi ezt? Mi lesz a döntõ? A terület, ahol a beteg él? A szolgáltatás ára vagy a munka minõsége? És az sem világos számára, hogy vajon miért lenne érdeke a biztosítónak a megelõzés, ha a betegek évente biztosítót válthatnak? Így ugyanis a befektetett többlet elvész.
Pusztai Erzsébet kérdésünkre kijelentette: az elmúlt idõszakban számos egymásnak ellentmondó rendelkezés született az egészségügyben. Fontos volna, hogy olyan jogszabály szülessen, amelyet késõbb nem kell megváltoztatni. Azt szeretnék, ha a kormány betartaná a jogalkotási törvényt, egyeztetne az ágazat szereplõivel, hatástanulmány készülne a várható következményekrõl, s csak akkor vezetne be egy a maitól gyökeresen eltérõ rendszert, ha abban széles körû egyetértés van a társadalomban.
Alkotmányos és más aggályok
Számos szakembernek ma még ugyanis alkotmányos aggályai vannak az új rendszer miatt. A legnagyobb ellenzéki párt az egészségbiztosítás 1600 milliárdos kasszájának „lenyúlásáról” beszél, lapunknak adott interjújában Gilly Gyula rendszerszervezõ pedig arról, hogy „alkotmányban rögzített társadalmi szerzõdést nem lehet csak úgy felrúgni” (lásd Medical Tribune 2007. szeptember 13.). Vannak, akik problematikusnak tartják, hogy magáncégekhez kerülhetnek a betegek és a leendõ betegek védett, személyes adatai, miközben õk erre nem hatalmazták fel az egészségbiztosítást. Váradi Péter, az AXA ügyvezetõje kérdésünkre ugyanakkor logikailag lehetetlennek nevezte, hogy egy biztosító ne rendelkezhessen azok adataival, akiknek az ellátását szervezi. De természetesnek tartja, hogy ezeket az adatokat csak célhoz kötötten használhatja fel.
Az alkotmányos kételyek mellett az is elgondolkodtató, hogy „pusztán a befektetõk megjelenésétõl nem remélhetõ, hogy javul az egészségügyi ellátás színvonala”. Legalábbis Skultéty László, a GKI Egészségügy-kutató Intézet vezetõje szerint, aki a Magyar Nemzetben úgy nyilatkozott: az ellátásra nem jut több pénz, sõt a konvergenciaprogram miatt elképzelhetõ, hogy a jelenleginél is kevesebb forrás lesz. A több-biztosítós rendszernek ugyanis magasabbak a mûködési költségei, és a befektetõk rendszerint osztalékot is szeretnének kivenni a rendszerbõl... Horváth Ágnes egészségügyi miniszter ezzel kapcsolatban úgy nyilatkozott: pontos számítást még nem végeztek, de összességében 50–100 milliárd forint bevételt várnak az új rendszertõl, amelyben a biztosítók számára 2–3 százalékos profitkorlátot terveznek bevezetni. Skultéty László szerint azonban ahhoz, hogy ilyen feltételek mellett javuljon az ellátás színvonala, olyan mértékû hatékonyságjavulást kellene produkálni, amely meglehetõsen kétséges. A hatékonyságjavulást elsõsorban ellátásszervezéssel, a betegek irányításával érhetik el a pénztárak, ami azonban – miként azt többen, több konferencián és cikkben kifejtették már – magában hordozza annak veszélyét, hogy a betegeket esetleg alulkezelik, hogy nem kapják meg a szükséges mértékû-minõségû ellátást.
Érdemi válasszal, tényekkel, adatokkal eddig senki sem szolgált azokra az állításokra sem, amelyeket a szakmai vitákat jelentõ biztosítási konferenciákon dr. Orosz Éva, az ELTE professzora és a saját modellt is felvázoló dr. Sinkó Eszter rendszerelemzõ, a Semmelweis Egyetem Menedzserképzõ Központjának tanára vetett fel. Ezek szerint semmi bizonyíték arra, hogy a verseny minõségjavulást hoz az egészségügyben, amelyre más közgazdasági szabályok vonatkoznak, mint a többi nagy társadalmi alrendszerre. Ugyancsak többször és több helyütt elhangzott, s lényegében máig válasz nélkül maradt, hogy a biztosítótársaságok helyett inkább az intézményeknek kellene versenyezniük, mert csak ez hozhat minõségjavulást. Ezt vallja mások mellett Pusztai Erzsébet is, aki úgy fogalmaz: egy biztosító regionális pénztárakra bontott mûködtetése elfogadható lenne – ha ezzel az ellátás feltételei kiegyenlítõdnek. A betegek védelme érdekében nemzeti ellátási alapcsomagra van szükség, amelyet a parlamentnek kell meghatároznia. Szükség van a versenyre, de nem a biztosítók, hanem a szolgáltatók versenyére, amely a kötelezõ általános egészségbiztosítás keretei között megteremthetõ, és minõségjavítást eredményezhet.
Orvos híján, mézeskaláccsal
A minõség javulását azonban az új rendszer bevezetésével nem feltétlenül, legalábbis nem azonnal érzik majd a betegek. Az egyes ember számára a lényeges dolgokban – járulékfizetés mértéke, szolgáltatási csomag – nem változik semmi. Hogy valami mégis történt, annak elsõ érezhetõ jele májusra várható, amikor a piacra lépõ biztosítók reklámlevelei, ügynökei igyekeznek majd meggyõzni az embereket, hogy õket válasszák – vélekedett a Népszabadságban dr. Kincses Gyula államtitkár. Az ellátás, a kezelések rendje nem változik; az elsõ lépcsõ továbbra is a háziorvos lesz, s a további kezelésekrõl ugyancsak vele kell majd konzultálni. A gyógyszerekhez, gyógyászati segédeszközökhöz, éppúgy, mint eddig, az ország minden pontján azonos feltételek mellett juthatnak a betegek, bármely biztosítóhoz tartoznak is. Az persze más kérdés – tette hozzá –, hogy egy pénztár olcsóbban is adhatja biztosítottjainak az adott szert. A térítési díjtól azonban csak lefelé térhet el, s ez a szabály vonatkozik minden egyéb önrészfizetéses szolgáltatásra. Késõbb, ha a biztosító képes lesz mérni az egyes szakorvosok, rendelõk, kórházak gyógyítási színvonalát, apró kedvezményekkel ösztönözheti majd tagjait, hogy az általa javasolt eljárásrendet vegyék igénybe.
Mindez valószínûleg azonban nem lesz ilyen egyszerû. Elképzelhetõ, hogy lesznek biztosítottak, akik semmiféle kedvezményhez nem jutnak, és ráadásul még az ellátásból is kiszorulhatnak. Gógl Árpád exminiszter például azt kérdezi: „mi történik akkor, ha a Fejér megyei Seregélyesen valaki nem az ott domináns biztosítóhoz szeretne menni, azt hallotta ugyanis, hogy a szolnokiak mézeskalácsot is kapnak és inkább oda tartozna? Még hat embert beszervez a lakóhelyén, hat emberért azonban a helyi háziorvos nem vállalja a plusz szerzõdéskötéssel járó információs és adatszolgáltatási kötelezettségeket. Honnan lesz akkor orvosa annak a hat embernek?” – kérdezi a volt miniszter, utalva arra is, nem véletlen, hogy az ország csaknem 200 településén betöltetlenek a háziorvosi praxisok.
Gógl Árpád minõsíthetetlennek nevezi a koalíciós pártok megállapodását, amely mint mondja, „látszatra decentralizál, valójában azonban dezorganizál”. Nála is keményebb megfogalmazással illette, az egészségügy „zuschlagosítása”- ként értékelte a történteket Orbán Viktor, a Fidesz elnöke. Szerinte a paktum tovább mélyíti a szociális válságot, az emberek soha nem látott nehézségekkel néznek majd szembe. Az egészségbiztosítás privatizációjával tovább nõnek a járulékok, újabb kórházakat zárnak be, és még hosszabbak lesznek a várólisták, amelyeken majd csak pénzért lehet elõrejutni.
A miniszterelnök azonban derûlátó. Szerinte „jó szakmai és szakmapolitikai döntés született”. Gyurcsány Ferenc olvasatában a pénztárak legfontosabb szerepe, hogy az egészségügyi szolgáltatókat arra ösztönözze, hogy az állampolgároknak jobb szolgáltatást nyújtsanak, lehetõleg a legolcsóbban, majd az így megszerzett jövedelmet visszafordítsák az egészségügyi szolgáltatás megújításába.